Пиелонефрит при беременности — симптомы, диагностика, лечение

Пиелонефрит при беременности: симптомы, диагностика, лечение

Пиелонефрит при беременности необходимо лечить сразу после выявления заболевания. Заболевание может привести к инфицированию жизненно важных органов плода.

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит — это заболевание почек инфекционно-воспалительного характера, вызванное болезнетворной бактерией. «Пиело» — означает гной.

При пиелонефрите в общем анализе мочи обнаруживается большое содержание лейкоцитов, которые при визуальном осмотре анализа могут выпадать в осадок и источать специфический запах разложения.

В период беременности заболевание может быть впервые выявлено, либо в стадии хронизации – как результат ослабленного иммунитета.

Во втором триместре может появиться так называемый «гестационным  пиелонефритом» — это специфическая реакция почек на беременность.

Виды пиелонефрита у беременных

Пиелонефрит у беременных бывает:

  1. Острым по характеру течения: появляется внезапно. При попадании патогенного агента (микроба) в почечную систему развивается воспаление. Первые признаки болезни проявляются через  3-6 часов после инфицирования. Острый пиелонефрит поддается антибактериальной терапии. Запущенное лечения является угрожающим состоянием для нормального течения беременности.
  2. Хронический пиелонефрит беременных – патология, диагностируется в ранние сроки беременности, либо в период ее планирования. Для него характерны периоды обострения и вялотекущий процесс. Развивается на фоне острого течения болезни с преимущественным замещением соединительной ткани взамен нефротических клеток.
  3. Первичный пиелонефрит – не диагностируем на ранних сроках гестации. Характеризуется отсутствием нарушений уродинамики.
  4. Вторичный пиелонефрит: негативный результат заболевания мочевыделительной системы.

Причины возникновения

К основным причинам развития пиелонефрита во время беременности относятся:

  • ослабление иммунитета;
  • переохлаждение;
  • простуда;
  • отсутствие физических нагрузок;
  • малоподвижный образ жизни;
  • артериальная гипертензия.

Урологические факторы, провоцирующие развитие заболевания:

  1. Нарушение оттока мочи из-за закупорки мочевых путей.
  2. Сужение мочеточника из-за растущей матки.
  3. Хроническая почечная недостаточность.
  4. Цистит.
  5. Мочекаменная болезнь.

При закупорке мочевых протоков, первичная моча скапливается — дальнейшая эвакуация нарушена. Развивается среда, подходящая для жизнедеятельности патогенного (или условно-патогенного) микроорганизма. Происходит инфицирование.

Симптомы хронического и острого пиелонефрита

Первые признаки заболевания диагностируются во втором триместре.

Клинические проявления острого течения заболевания:

  • озноб;
  • повышенная температура тела;
  • болезненность в поясничном отделе;
  • болевой синдром при мочеиспускании;
  • тошнота;
  • слабость;
  • отсутствие аппетита.

Изменяется характер мочи: резкий запах, урина становится мутной, при стоянии выпадает осадок, «пивной» оттенок мочи.

Признаки хронического пиелонефрита условно делятся на латентные и рецидивирующие:

  1. Для латентного периода характерна стертость клинических проявлений. Иногда сопровождается повышенной сонливостью и умеренной слабостью.  В скрытом периоде происходят изменения невидимые глазом – почечная ткань постепенно замещается, угасают основные функции органа.
  2. При рецидиве болезни наблюдается картина, характерная для острого течения заболевания: гипертермия, озноб, болезненность при мочеиспускании. Главное отличие от острого процесса – постепенное нарастание болевого синдрома.

Моча при хроническом пиелонефрите всегда имеет дополнительные примеси.

Чем опасно заболевание

Инфекционное воспаление мочевой системы не проходит незаметно для беременной. Патогенные бактерии размножаются, и становятся причиной внутриутробной инфекции, которая негативно сказывается на здоровье малыша.

Наиболее часто возбудителями становятся:

  • Стафилококки;
  • Энтерококки;
  • Протей;
  • Кишечная палочка.

Кроме того, нелеченный пиелонефрит может привести к следующим осложнениям:

  • многоводие;
  • поздний гестоз;
  • преэклампсия беременной;
  • преждевременные роды при развитии заболевания с 30 недели беременности.
  • ребенок, рожденный в такие сроки жизнеспособен, но нуждается в определенном виде выхаживания;
  • риск самопроизвольного выкидыша в первом триместре гестационного периода;
  • шок инфекционно-токсического генеза;
  • повышенный риск развития анемии.

Пиелонефрит при беременности — последствия для ребенка

Тяжелое течение острого или хронического рецидивирующего пиелонефрита пагубно отражается на здоровье малыша.

  • врожденная инфекция;
  • внутриутробная гипоксия плода;
  • недостаток веса;
  • может наблюдаться отечность;
  • задержка развития ребенка;
  • инфицирование жизненно-важных органов или систем.

Диагностика

Для установления диагноза «пиелонефрит» беременная сдает ряд лабораторных тестов: кровь и мочу.

  1. Общий анализ мочи. Наличие лейкоцитоза и ускоренного оседания эритроцитов является показателем воспалительного процесса.
  2. Биохимический анализ мочи – для выявления количественного содержания мочевины, креатинина и мочевой кислоты – основные показатели мочевого обмена.
  3. Общий анализ мочи, и анализ мочи по Нечипоренко. Для подтверждения диагноза недостаточно визуального осмотра урины. Лабораторная служба определяет химический состав мочи (белок, глюкоза, кетоны). При микроскопии – большое количество лейкоцитов, бактерии, дрожжевые грибки. Могут присутствовать цилиндры, подтверждающие развитие патологического процесса.
  4. Бак.посев мочи для выявления возбудителя и определения его чувствительности к лекарственным препаратам. Исследованию подлежит моча, взятая при помощи катетера. В урине, взятой из уретрального отверстия, присутствуют только клетки и форменные элементы мочевыводящей системы. Например, при неправильном сборе анализа, в мочу беременной попадают клеточные элементы из слизистой влагалища, что значительно затрудняет идентификацию возбудителя.
  5. Ультразвуковая диагностика – метод, позволяющий получить полную информацию о строении органа, и всех процессов , протекающих в нем. При пиелонефрите беременных в почках отмечается неоднородность ткани, расширенные лоханки и уплотнения участков паренхимы. УЗИ позволяет определить стадийность заболевания и вид (острый или хронический). При сочетанном пиелонефрите назначается томография с введением контрастного вещества.

Лечение

Лечение почечной патологии у беременных осуществляется только в стационарных условиях.

  1. Основное лечение – антибиотикотерапия. Для подбора препарата проводится тест на резистентность бактерий к группам антибактериальных средств. Наиболее часто назначаются: гентамицин, амоксициллин, ампициллин. Антибиотики вводят капельно, реже в виде таблеток или суспензий.
  2. Для предупреждения роста грибковой флоры или дисбактериоза принимают пробиотики (аципол, бифидобактерин).
  3. Обязательно принимаются спазмолитики (но-шпа). Инъекции или таблетки.
  4. Обезболивающие лекарственные средства, разрешенные в период вынашивания ребенка.
  5. Для предупреждения угрозы преждевременных родов или раннего прерывания беременности – капельно раствор магнезии, либо капсулы магнийсодержащих веществ с витамином В6.
  6. Уроантисептики – канефрон.

Лечение пиелонефрита беременных заключается не только в приеме медикаментов:

  1. Физиотерапия. Процедуры, применяемые в физиотерапии, позволяют нормализовать кровоток органов малого таза и почек.
  2. Питьевой режим. Для беременной с патологиями почек установлен «личный» режим употребления воды – не менее 3 литров в день. В жидкость входят морсы, компоты и соки.

Диета при пиелонефрите

Нет: острым блюдам, соли, уксусу.  Маринованным продуктам, чесноку, луку и пряностям.

Да: молочнокислым продуктам, свежие овощи, фрукты, соки с содержанием витамина С.

Снизить потребление кофеинсодержащих напитков, умеренное количество сахара.

Отдавать предпочтение блюдам, приготовленных на пару или запеченных. Жареное, острое соленое – под запретом.

Источник: https://kakrodit.ru/pielonefrit-pri-beremennosti/

Пиелонефрит при беременности: симптомы в 1, 2 и 3 триместрах, особенности острой и хронической форм, последствия для ребенка, лечение

Острый пиелонефрит развивается в 3-10% всех беременностей. Чаще всего первичное заболевание возникает во время первой гестации. Это связано с более упругой передней брюшной стенкой.

Она не так сильно подвержена растяжению, поэтому растущая матка давит на мочеточники, приводит к их сужению и ухудшению оттока мочи.

При повторной беременности первичный пиелонефрит возникает значительно реже.

Кто в группе риска

Для воспаления в чашечно-лоханочной системе необходимы определенные условия.

  • Анатомические особенности. Врожденные аномалии строения почек или мочеточников нарушают механизм оттока мочи. До беременности это может не привлекать внимания, но уже на ранних сроках часто появляются признаки застоя мочи и развития воспаления.
  • Инфекция. Воспалительные процессы в почках, которые были до зачатия, бессимптомная бактериурия, а также цистит, кольпит и очаги хронической инфекции в организме могут привести к инфицированию почек.
  • Нарушения уродинамики. В норме моча стекает по мочеточникам в мочевой пузырь, где постепенно накапливается. Но у беременных женщин под действием прогестерона наблюдается снижение перистальтики мочеточников, умеренное расширение лоханок, ослабление сфинктеров. Поэтому может возникать рефлюкс мочи — обратный заброс. Также на развитие гестационного пиелонефрита влияет турбулентный характер потока мочи. Застой и повышение гидростатического давления приводят к развитию патогенных микроорганизмов.

Возбудителями патологии считаются:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • протей;
  • кишечная палочка;
  • энтерококки.

Увеличивается риск развития патологии при мочекаменной болезни, сахарном диабете, низком социальном статусе пациентки.

Острая форма характеризуется резким началом, проявляется признаками интоксикации, повышением температуры. Хронический пиелонефрит протекает периодами обострения и ремиссии, является следствием перенесенного острого заболевания. В зависимости от срока гестации признаки патологии имеют свои особенности.

  • 1 триместр. Выраженный болевой синдром, который напоминает почечную колику. Основная локализация — в пояснице, но отдает и в нижнюю часть живота, половые органы.
  • 2 и 3 триместры. Болевой синдром не так выражен, больше беспокоят нарушения мочеиспускания. Иногда при появлении приступа боли женщина занимает вынужденное коленно-локтевое положение, в котором облегчается ее состояние.

Пиелонефрит при беременности может имитировать течение других заболеваний, что приводит к задержке лечения. Поэтому необходима дифференциальная диагностика острого аднексита, холецистита, печеночной колики.

Критический срок для возникновения патологии — это 2 триместр. Быстрое нарастание прогестерона, увеличение матки приводят к появлению первых симптомов. В этот же период могут проявиться первые осложнения. Возможные последствия для плода: внутриутробное инфицирование, задержка развития, мертворождение. На поздних сроках могут развиться следующие осложнения:

  • анемия;
  • преждевременные роды;
  • плацентарная недостаточность;
  • гестоз;
  • септицемия;
  • инфекционно-токсический шок.

Анемия при пиелонефрите является следствием нарушения синтеза эритропоэтина — вещества, которое стимулирует деление эритроцитов.

Гестоз — опасное осложнение, которое при тяжелом течении может привести к отслойке плаценты и смерти плода, а также развитию ДВС-синдрома у матери. Это состояние возникает на фоне задержки жидкости и формирования отеков, повышения артериального давления. В моче появляется белок, который увлекает за собой часть воды и усиливает проявления гестоза.

Гестоз негативно влияет на функционирование всех систем организма. Отек глазного дна приводит к нарушению зрения. Пропотевание жидкой части крови происходит и в сердечной мышце.

Следствием этого становятся нарушение ритма, брадикардия, развитие левожелудочковой недостаточности. Это сказывается на кровоснабжении легких: в легочной ткани также развивается отек, уменьшается вентиляция.

Накопление продуктов газообмена приводит к развитию метаболического ацидоза.

Опасность представляет формирование ДВС-синдрома, который может протекать в хронической форме на протяжении беременности. При этом увеличивается вязкость крови, возникает риск тромбоза и эмболии.

Постепенно нарушения приводят к развитию полиорганной недостаточности. Это состояние, которое тяжело поддается лечению и приводит к смерти.

Чтобы не допустить развития такого сценария, необходимо обдуманно подходить к беременности. Не всегда пиелонефрит протекает в тяжелой форме. Но есть состояния, при которых невозможно свести риски к минимуму. Беременность запрещена в следующих ситуациях:

  • пиелонефрит, который сочетается с азотемией;
  • артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите;
  • поражение единственной почки;
  • гломерулонефрит с гипертонической болезнью или азотемией.

Болезнь грозит тяжелым последствиям, поэтому будущим мамам назначается стационарное лечение пиелонефрита.

Обследование

При подозрении на пиелонефрит назначают лабораторные анализы и инструментальные исследования. Обязательно проводятся пробы:

  • Реберга;
  • Аддиса-Каковского;
  • Зимницкого;
  • Амбурже.

Проводятся общий анализ крови и мочи, исследование по Нечипоренко. При патологии выявляют большое количество лейкоцитов в моче, бактериальных клеток. Также часто обнаруживается повышение концентрации остаточного азота и мочевины.

Инструментальная диагностика проводится только безопасными для ребенка методами, рентгенологические и радиоизотопные способы не применяются. Основу диагностики составляют:

  • УЗИ почек с доплером;
  • тепловидение;
  • цистоскопия;
  • хромоцистоскопия.
Читайте также:  Как убрать живот после родов

Иногда применяют катетеризацию мочеточников, во время которой оттекает гнойная моча. Этот метод приносит некоторое облегчение состояния.

Лечение пиелонефрита при беременности направлено на улучшение лабораторных показателей, восстановление функции почек и купирование основных симптомов. Используются медикаментозные и немедикаментозные приемы.

Для улучшения пассажа мочи необходимо несколько раз в день принимать колено-локтевое положение на 10-15 минут. Сон — только на здоровом боку.

Диета должна способствовать увеличению количества мочи, ее подкислению и улучшению оттока. Поэтому необходимо пить клюквенный морс, рекомендуются минеральные воды без газов. В меню ограничивают количество соли, маринованных, жирных и острых блюд. Исключают:

  • щавель;
  • грибы;
  • бобовые;
  • капусту;
  • сдобу.

Следует избегать повышенного газообразования, чтобы не происходило дополнительное повышение внутрибрюшного давления, следить за регулярностью стула.

Лечение народными средствами может быть использовано только в комплексе с консервативной терапией. Причиной воспаления почек является бактериальная инфекция, а ее невозможно победить без антибиотиков. Из народных методов в домашних условиях можно применять почечные сборы, отвар толокнянки, брусничника. Отзывы о таком лечении положительные со стороны врачей и пациенток.

Лекарства

Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним возбудителя и срока вынашивания. Используют препараты защищенных аминопенициллинов внутрь или в виде инъекций:

  • амоксициллин и клавулановая кислота;
  • амоксициллин и сульбактам.

При непереносимости пенициллина назначают цефалоспорины второго и третьего поколений. Но им отдается предпочтение на поздних сроках. Со второго триместра можно назначать макролиды.

Негативные последствия для ребенка несут следующие антибиотики:

  • фторхинолоны;
  • сульфаниламиды;
  • аминогликозиды.

Их используют только в тяжелых случаях по жизненным показаниям со стороны матери. Лечение длится 10-14 дней, а критерием излеченности выступает двухкратный хороший анализ мочи.

Операция

Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении. Обычно это происходит при неэффективности медикаментозной терапии и при развитии абсцесса или карбункула почки.

В редких случаях течение болезни принимает критический характер, когда сохранение беременности становится невозможным. Прерывание по медицинским показаниям выполняют при таких состояниях:

  • пиелонефрит на фоне тяжелого гестоза;
  • острая почечная недостаточность;
  • острая гипоксия плода;
  • неэффективность проводимого лечения и ухудшение состояния.

Выявленный пиелонефрит у беременных приводит к необходимости плановой госпитализации. В первый раз это делают в первом триместре, чтобы определить возможность сохранения беременности и лечебную тактику.

Вторая обязательная госпитализация проводится в конце второго — начале третьего триместра, когда увеличивается риск развития осложнений. Это позволяет вовремя принять необходимые меры и уменьшить риски.

Источник: https://doktor365.ru/pielonefrit-pri-beremennosti/

Проявления пиелонефрита у беременных

Пиелонефрит у беременных в последнее время встречается всё чаще. Такое положение дел обусловлено неблагоприятной экологической и социальной обстановкой вокруг. Последствия пиелонефрита могут быть самыми разными, поэтому важно начинать лечение как можно скорее.

Что же такое пиелонефрит?

Пиелонефрит – это процесс воспаления соединительной ткани почек, с дальнейшим поражением чашечно-лоханочной системы.

Чаще всего пиелонефрит возникает во вторую половину беременности. Как правило, симптомы проявляются примерно с 22 недели. Матка сдавливает соседние органы, поскольку постепенно увеличивается в размерах.

Тем самым она задевает мочеточники, и моча не может дальше проходить в обычном режиме. Причиной затрудненного движения мочи могут стать гормональные перестройки, которые происходят во время беременности.

Всё это ведёт к развитию пиелонефрита.

А также причиной заболевания могут стать:

  • различные бактерии и вирусы;
  • сахарный диабет;
  • цистит;
  • переохлаждение;
  • наследственные заболевания почек и мочевыводящей системы.

Во время беременности болезнь может как появиться впервые, так и повторно, если женщина подвергалась заболеванию ранее.

Симптомы пиелонефрита при беременности

Пиелонефрит во время беременности обладает симптомами, на которые сразу обращается внимание:

  • боль в пояснице, отдающая в бедра, пах или живот, увеличивается при долгой ходьбе;
  • повышенная температура и озноб;
  • головная боль;
  • учащение сердцебиения и дыхания;
  • тошнота, рвота;
  • боли при мочеиспускании;
  • изменение цвета и количества мочи;
  • частое мочеиспускание.

Виды пиелонефрита

  • Первичный вид. Не нарушается процесс мочеиспускания, отсутствуют другие заболевания почек.
  • Вторичный вид. Происходит процесс воспаления из-за заболевания мочевой системы.

Различия в особенности протекания заболевания:

  • Хронический пиелонефрит при беременности – это медленно протекающий воспалительный процесс. Может перейти из острой стадии в хроническую.
  • Острым пиелонефритом у беременных называют воспаление, которое проявляет себя внезапно. Симптомы появляются уже через несколько часов и, при должном лечении, болезнь проходит примерно за 15 дней.

Диагностика пиелонефрита

Использование многих методов диагностики во время беременности ограничено. Это касается лучевых нагрузок на плод, ведь они могут привести к развитию лейкемии у ребенка.

Чтобы диагноз подтвердился, необходимо сдать анализы, такие как анализ крови (общий и биохимический), мочи (по Зимницкому и Нечипоренко), пройти УЗИ почек и хромоцистоскопию. Направления на эти анализы можно взять у врача, который ведет беременность. А уже подтвердившуюся болезнь будут лечить в стационаре под наблюдением нефролога и гинеколога.

У женщин, у которых появляются боли в поясничном отделе, ставят угрозу выкидыша и назначают поддерживающую терапию.

Опасны инструментальные методы диагностирования пиелонефрита при беременности. Такие операции, как катетеризация мочеточников и мочевого пузыря практически не применяют, так как есть вероятность заноса инфекции.

Большую роль в диагностике заболевания играет УЗИ почек. Определяется ореол поражения вокруг почки, степень расширения мочевыводящих путей и состояние основных функционирующих элементов почки.

Лечение пиелонефрита

Пиелонефрит при беременности лечению поддается в зависимости от стадии заболевания.
За последние годы случаев, когда необходимо оперативное вмешательство, стало больше. Именно поэтому лечение и диагностика пиелонефрита весьма актуальные вопросы.

Пиелонефрит – это инфекционное заболевание и поэтому врач назначается антибактериальные препараты для лечения. Количество антибиотиков, которые безопасны для плода внутри женщины, не так велико. Хорошо помогают группы препаратов пенициллинового ряда.

Конечно, во время беременности применение любых препаратов нежелательно, но при пиелонефрите просто необходимо. Лечение проходит в стационаре, постельный режим – одно из основных условия с первого дня заболевания. Это способствует скорейшему выздоровлению пациентки.

Назначение лечения делается индивидуально. Это зависит от состояния пациентки и срока её беременности:

  • В первом триместре плод формируется, закладываются органы. Плацента ещё не сформировалась, поэтому защитные функции не выполняются. Антибиотики стараются в таком случае не назначать.
  • Во втором триместре беременности появляется возможность применять больше препаратов.

Для восстановления оттока мочи из лоханки применяют «позиционную терапию». Суть этой терапии в том, что беременную укладывают набок, который не болит, в согнутом положении.

Ноги должны находиться в положении выше головы. Назначают внутримышечно дротаверин, папаверин и баралгин. Если же терапия не помогает, то делают катетеризацию мочеточника.

Хорошие результаты достигаются при сочетании «позиционной» и «антибактериальной» терапий.

Иногда проводится пункция или открытая нефростомия. Эта процедура имеет свои плюсы:

  • производится контролируемый короткий канал для вывода мочи;
  • ухаживать за дренажем достаточно просто, не нуждается в повторении цистоскопии для его замены;
  • не развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заболевание, связанное с отсутствием клапана между мочевым пузырем и мочеточником).

Что такое дренирование и на какие факторы следует обратить внимание при выборе способа дренирования?

Дренирование – это метод создания оттока из органа содержимого при помощи дренажей. Применяется, если при травме или болезни был нарушен естественный отток.
Факторы при выборе дренажа могут быть следующие:

  • длительность заболевания;
  • специфичность микрофлоры;
  • присутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
  • на какой неделе беременности находится женщина.

До сих пор остается вопрос о лечении осложнённых форм пиелонефрита при беременности. Возросла тенденция к гнойно-деструктивным формам пиелонефрита у беременных. Это способствуют высоковирулентные микроорганизмы и запоздалое лечение.

Надобность оперативного лечения возникает при плохих результатах лечения на антибиотиках (примерно двое суток) и невозможности возобновить процессы движения мочи по мочевыводящим путям. Дальнейшее нормальное развитие плода обеспечивают ранние и адекватные по объему операции.

Несмотря на то что пиелонефрит зачастую лечится хорошо, бывают и печальное развитие событий. Чем опасен пиелонефрит при беременности и показания к прерыванию:

  • пониженное содержание кислорода у плода;
  • острая печеночная и почечная недостаточность;
  • выкидыш;
  • повышение артериального давления у беременной.

Влияние на беременность и особенности образа жизни при пиелонефрите

Когда болезнь диагностирована, врачи советуют придерживаться лечебной диеты. Употреблять как можно больше жидкости, а также убрать из ежедневного рациона жирную и острую еду, включить больше фруктов и овощей. Во время хронической формы заболевания лучше ограничить употребление рыбных и мясных бульонов, поваренной соли и принимать витамины.

К осложнениям врачи относят токсикоз, преждевременные роды и развитие анемии. Родившийся ребенок может страдать от конъюнктивита до поражения легких, почек и других органов.

Полностью вылеченный пиелонефрит не представляет угрозы для ребенка. При своевременном обращении к врачу беременность будет протекать нормально.

Профилактика пиелонефрита

Для будущих мам очень важно проводить профилактику и как можно быстрее избавляться от возможной инфекции. Рецидивы наблюдаются в 25% случаях при неправильном или позднем лечении.

Важно вести здоровый образ жизни и соблюдать правила личной гигиены. Больше совершать пешие прогулки, вести диету в течение всей беременности и пить больше воды (если не будет наблюдаться отеков).

Следует избегать переохлаждений, нервных стрессов, больших физических нагрузок, обследоваться после родов и вести диспансерное наблюдение.

Надо как можно чаще мочиться – это промоет почки и послужит профилактикой застоя мочи.

Чтобы избежать во время беременности пиелонефрита (и других болезней) посещайте регулярно женскую консультацию и советуйтесь с врачом в любых вопросах, касающихся вашего здоровья. Если диагностировать болезнь на ранних стадиях, то лечение будет намного проще и пройдет без грустных последствий.

Источник: https://pochki.guru/nefrit/pielonefrit/pri-beremennosti.html

Пиелонефрит при беременности: симптомы, диагностика и лечение — kardiobit.ru

Беременность – чудесный и в тоже время весьма волнительный период в жизни каждой женщины. Не секрет, что во время вынашивания ребенка организм будущей матери работает в усиленном режиме.

К тому же на многие органы увеличивается нагрузка, а иммунная система ослабевает и становится более уязвима перед различного рода инфекциями, а это уже может привести к серьезным воспалительным процессам.

Пиелонефрит во время беременности

Пиелонефрит – это хронический или острый воспалительный процесс в лоханках почек, возникающий из-за попадания инфекции, которая в совокупности с условно-патогенными бактериями вызывают воспаление. Он может быть: острый и хронический.

Читайте также:  По каким причинам может отсутствовать овуляция?
  • Хронический пиелонефрит – вялотекущая форма, характерна периодическими обострениями, тупой болью ноющего характера, значительно завышенными показателями белка и лейкоцитов в моче.
  • Острый пиелонефрит – начинается резко, сопровождается поясничными болями, резями, недомоганием, интоксикацией организма и повышенной температурой.
  • Беременные женщины очень подвержены данному заболеванию, так как их иммунная система ослаблена, соответственно организм становится более восприимчив к инфекциям и бактериям. Также вероятность воспаления возрастает из-за гормонального фона женщины и роста матки, которая сдавливает почки.

    Опасность во время беременности

    Воспаление почек во время беременности требует обязательного лечения. Несвоевременное обращение к врачу и игнорирование симптомов может быть крайне опасным для здоровья матери и ребенка.

    Многие женщины пренебрегают лечением из-за нежелания принимать антибиотики, однако стоит учитывать, что вред от приема антибактериальных препаратов значительно меньше, чем вероятность возникновения серьезных последствий для жизни матери и плода при отсутствии должного лечения.

    Самыми опасными последствиями могут быть:

    • Самопроизвольное прерывание беременности.
    • Преждевременные роды.
    • Развитие гипоксии плода.
    • Развитие внутриутробной инфекции.
    • Малый вес плода.
    • Вероятность гестоза.
    • Может вызвать гипертонию у матери, данное состояние может угрожать жизни матери и ребенка.
    • Риск возникновения почечной недостаточности у матери.

    Пиелонефрит является очень опасным заболеванием, особенно для беременной женщины. При тяжелом течении болезни, когда появляется опасность для жизни матери – женщине рекомендовано незамедлительное прерывание беременности.

    Причины возникновения

    Во время беременности вероятность развития пиелонефрита значительно возрастает, причиной этому являются изменения, происходящие в организме женщины.

    К основным причинам возникновения гестационного (во время беременности) пиелонефрита относятся:

  • Снижение иммунных функций организма, возросшая в связи с этим восприимчивость к различного рода бактериям.
  • Расширение мочеточников в период вынашивания малыша, увеличивает риск возникновения воспаления из-за скопления большего количества мочи в них.
  • Переохлаждение.
  • Давление на почки, возникающее вследствие роста матки.
  • Помимо перечисленных факторов причинами возникновения воспаления могут быть наследственные заболевания почек или заболевания, имеющиеся ранее в анамнезе, такие как: цистит, сахарный диабет, пиелонефрит.

    Симптомы

    Как правило, симптомы характерные для воспаления почек сложно не заметить. Их появление должно насторожить будущую маму и заставить немедленно обратится к врачу.

    Основные симптомы:

    • Повышенная температура тела (выше 38 градусов)
    • Головная боль.
    • Озноб.
    • Боль при мочеиспускании.
    • Боли внизу живота.
    • Возможно появление рвоты и тошноты.
    • Боль в поясничном отделе, часто с одной стороны.
    • Помутнение мочи.

    Обнаружив подобные симптомы, не стоит медлить, вовремя начатое лечение поможет избежать крайне тяжелых последствий.

    Диагностика

    После возникновения симптомов указывающих на вероятность наличия пиелонефрита, для подтверждения диагноза в срочном порядке врачом назначается ряд анализов:

    • Общий анализ мочи – для определения эритроцитов, лейкоцитов и с целью выявления наличия бактерий и белка.
    • Бактериологический посев мочи, для определения возбудителя инфекции и выявления его чувствительности к различным антибиотикам.
    • Общий анализ крови, биохимический анализ крови – для обнаружения признаков воспаления и контроля количества креатинина и мочевины.
    • Ультразвуковое исследование – с целью обследования почек и контроля состояния плода.
    • Проба Земницкого – для контроля над почечной функцией концентрацией мочи.

    Лечение

    Лечение воспалительного процесса в почках во время беременности, значительно отличается от обычного, так как целью лечения является помощь матери и нанесение наименьшего вреда плоду.

    Большинство препаратов противопоказаны женщинам в период вынашивания ребенка, поэтому чаще всего врач назначает более щадящие средства. Однако без приема антибиотиков все же не обойтись, так как пиелонефрит возникает на фоне бактериальной инфекции.

    При легком течении заболевания, могут быть назначены антибиотики пенициллиновой группы, начиная со второго триместра также можно применять для лечения цефалоспорины.

    К примеру, к допустимым для лечения препаратам относятся: «Амоксиклав», «Монурал», также способствуют улучшению работы почек некоторые растительные препараты, такие как: «Канефрон» и брусничные листья.

    При повышенной температуре тела, допустим прием ибупрофена или парацетамола, они вполне безопасны для здоровья будущего малыша и не причинят вреда его здоровью.

    Также, помочь организму в борьбе с инфекцией и снизить нагрузку на почки, поможет правильно питание и отказ от: острой, слишком соленой, жаренной и жирной пищи. Суточное потребление воды должно быть около 2 литров.

    Профилактика

    Основной профилактикой развития пиелонефрита, является правильное и сбалансированное питание, ведение здорового образа жизни.

    Также особое внимание стоит уделить правилам личной гигиены. Стоит как можно чаще мыть руки с мылом, регулярно проводить гигиенические процедуры, очень важно не терпеть, а опустошать мочевой пузырь при малейших позывах.

    Необходимо вовремя лечить все заболевания связанные с воспалением мочевыводящих путей, регулярно проходить осмотр у врача женской консультации, сдавать необходимые анализы и проходить обследования.

    Важно помнить – чем раньше будет обнаружен воспалительный процесс, тем легче и продуктивнее будет лечение.

    (Пока оценок нет)
    Загрузка…

    Источник: https://KardioBit.ru/pochki/lechenie/pielonefrit-pri-beremennosti-simptomy-diagnostika-i-lechenie

    Пиелонефрит при беременности

    Пиелонефрит – это воспалительный процесс в почках, который довольно часто встречается у беременных женщин. Согласно статистике, 6-12 % впервые заболевших пиелонефритом женщин – это беременные женщины.

    Пиелонефрит может быть первичным (когда он диагностируется впервые во время беременности) и вторичным (когда заболевание было у женщины еще до зачатия и обострилось на фоне беременности). Пиелонефрит, развившийся при беременности, называют гестационным пиелонефритом. Чаще всего эта болезнь проявляет себя в конце второго триместра.

    Причины пиелонефрита у беременных

    Беременность является провоцирующим фактором, вызывающим обострение заболевания, поскольку основная причина развития гестационного пиелонефрита — механическая.

    Увеличивающаяся в течение беременности матка оказывает давление на соседние органы, включая почки и мочеточники, что затрудняет прохождение по ним мочи.

    Другой серьезный фактор – это гормональная перестройка женского организма. Изменение баланса гормонов в организме, в первую очередь, эстрогенов и прогестерона, приводит к ухудшению перистальтики мочеточников.

    Следствием этих физиологических причин становится застой мочи в лоханках почек, что является благоприятной средой для размножения патогенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки) и приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в мочеточниках и почках.

    В большей степени к гестационному пиелонефриту предрасположены беременные, ранее болевшие пиелонефритом либо циститом. Также к провоцирующим факторам можно отнести пониженный иммунитет, частые переохлаждения и малоподвижный образ жизни.

    Симптомы гестационного пиелонефрита

    Основные симптомы заболевания обычно дают о себе знать с 22-24 недели беременности. Степень выраженности симптомов зависит от формы заболевания — острой или хронической.

    При острой форме пиелонефрита наблюдается:

    • Повышение температуры;
    • Сильный озноб на фоне высокой температуры;
    • Тошнота, рвота, снижение аппетита;
    • Головные боли;
    • Ломота в мышцах;
    • Учащение дыхания и пульса;
    • Боли в пояснице.

    Между ознобами отмечается вялость, усиление болей обычно происходит по ночам. Боль в пояснице может отдавать в верхнюю часть живота, в область промежности, бедро. Боль может усиливаться при движении и физической нагрузке, в положении больной на спине или на боку, противоположном больной почке, при кашле или глубоком вдохе.

    При хронической форме пиелонефрита беспокоят тупые ноющие боли в области поясницы, наблюдается общая слабость, вялость, быстрая утомляемость.

    При самодиагностике гестационный пиелонефрит нередко путают с угрозой выкидыша. В любом случае, даже при незначительных симптомах, следует сразу же обратиться в поликлинику.

    Возможно бессимптомное течение гестационного пиелонефрита. В этом случае он выявляется только в результате проведения соответствующих анализов.

    Диагностика гестационного пиелонефрита

    Для постановки диагноза назначается следующий ряд исследований:

    • Общий анализ крови: при выраженном пиелонефрите повышается уровень лейкоцитов и СОЭ, понижается уровень гемоглобина;
    • Биохимический анализ крови для определения количества мочевины и креатинина;
    • Общий анализ мочи: в моче может быть обнаружен белок и лейкоциты, возможно небольшое количество крови;
    • Бактериологическое исследование мочи: для точного определения возбудителя инфекции и установления его чувствительности к антибиотикам;
    • УЗИ почек: пораженная почка обычно увеличена и имеет измененную структуру;
    • Консультация нефролога;
    • Катетеризация мочеточников: выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью, под контролем УЗИ.

    В каждом конкретном случае объем диагностических исследований определяется индивидуально после осмотра беременной.

    Лечение пиелонефрита

    Острый пиелонефрит и обострения его хронической формы лечатся только в стационаре. При этом действовать нужно незамедлительно.

    В обязательном порядке назначается антибактериальная терапия. В данной ситуации их применение оправдано и несет для матери и ребенка меньший вред, чем последствия заболевания. Антибиотики должны подбираться очень тщательно и сочетать в себе максимальную эффективность и относительную безопасность для будущего ребенка.

    Предпочтение отдается антибиотикам пенициллинового ряда (Ампициллин, Метициллин, Оксациллин), применение которых допустимо в первом триместре, цефалоспоринам (Цепорин, Супрекс), допустимым во втором и третьем триместре, аминогликозидам (Нетилмицин), макролидам (Эритромицин).

    Категорически противопоказаны при беременности антибиотики левомицетинового, стрептомицинового и тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, фторхинолоны, фуразолидон, бисептол.

    Их использование может нанести серьезный вред здоровью ребенка, вызвать повреждение костных тканей, кроветворных органов, вестибулярного аппарата.

    Конкретный препарат назначается после определения вида возбудителя инфекции, курс лечения составляет 10-14 дней.

    Для усиления эффекта от приема антибиотиков параллельно назначаются противомикробные препараты и уроантисептики. Всем беременным, независимо от формы заболевания, назначаются спазмолитики и болеутоляющие средства.

    В комплексное лечение включают десенсибилизирующие средства (Диазолин, Тавегил, Супрастин), успокоительные препараты (настойки валерианы или пустырника), витамины группы В, С и РР, фитопрепарат Канефрон.

    Процесс лечения

    Лечение пиелонефрита начинается с восстановления нарушений оттока мочи. С этой целью проводится так называемая «позиционная терапия»: беременная ложится на противоположный больной почке бок, приняв согнутое коленно-локтевое положение. Один край кровати, на котором находятся ноги, приподнимается.

    В этом положении происходит отклонение матки, и уменьшается ее давление на мочеточники. Если ситуация в течение суток не улучшается, проводится катетеризация мочеточника больной почки под контролем УЗИ. В большинстве случаев результат оказывается положительным.

    Если этого не происходит, прибегают к дренированию из почки мочи при помощи катетера, который вводится через кожу непосредственно в пораженную почку.

    В редких случаях при гнойных осложнениях, когда существует угроза жизни матери и ребенка, делают декапсуляцию почки (удаление ее фиброзной капсулы) или нефрэктомию (удаление почки). Параллельно решается вопрос о сохранении беременности. Как правило, беременность приходиться прервать.

    При хроническом пиелонефрите с нормальным анализом мочи нет необходимости в госпитализации. Беременные получают общие рекомендации, касающиеся режима и диеты.

    В период обострения следует придерживаться постельного режима. Вне стадии обострения при хроническом пиелонефрите рекомендуется вести подвижный и активный образ жизни.

    Читайте также:  Поздняя овуляция и вероятность зачатия

    Последствия пиелонефрита

    Возможные осложнения пиелонефрита при беременности:

    • Выкидыш;
    • Внутриутробное инфицирование или гибель плода;
    • Преждевременные роды;
    • Развитие гестоза, который ведет к повышению артериального давления, отекам и протеинурии;
    • Почечная недостаточность у беременной.

    Вовремя пролеченный пиелонефрит не представляет серьезной опасности для развития беременности. В ином случае возрастает риск выкидыша. Прерывание беременности чаще всего происходит на 16-24 неделях.

    Если беременность получится сохранить, у ребенка после рождения могут быть признаки внутриутробной инфекции, начиная от конъюнктивита и заканчивая поражением легких, почек и др. органов.

    Также пиелонефрит является причиной развития позднего токсикоза и тяжелой анемии.

    Профилактика пиелонефрита

    • Важно соблюдать диету, которая исключает острую, соленую, копченую, жареную пищу, приправы и специи. Пить в больших количествах компоты, морсы, натуральные соки, фитосборы и чаи с мочегонным эффектом, чтобы промывать почки;
    • Рекомендуются активные пешие прогулки не менее 30 минут в день;
    • Избегать переохлаждений;
    • Потреблять не менее 2 литров жидкости в день (если отсутствует риск отеков);
    • Регулярно опорожнять мочевой пузырь, каждые 3-4 часа;
    • Устранить все возможные очаги инфекций в организме (кариес, ангина, половые инфекции);
    • Сдавать анализы не реже 2 раз в месяц.

    Источник: http://puzojiteli.com/problemi/bolezni/pielonefrit-pri-beremennosti.html

    Гестационный пиелонефрит при беременности: причины, лечение

    Опытным акушерам-гинекологам известно, что гестационный пиелонефрит у беременных представляет опасность как для плода, так для будущей мамы. Это заболевание, при котором воспаляется чашечно-лоханочная система органа и поражаются канальцы. При отсутствии своевременной помощи данная патология приобретает затяжное течение и может стать причиной развития почечной недостаточности.

    Пиелонефрит при беременности

    Пиелонефритом называется инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением интерстициальной ткани с вовлечением в процесс чашечек и лоханок.

    Распространенность этой патологии среди беременных достигает 7%. Различают 3 степени тяжести пиелонефрита. При легкой форме развивается острое воспаление. Осложнения отсутствуют.

    При своевременном лечении беременность и роды протекают без осложнений.

    Пиелонефрит 2 степени тяжести часто протекает в хронической форме. В 20–30% случаев он приводит к осложнениям. Наиболее тяжело протекает гестационный пиелонефрит 3 степени.

    На его фоне развиваются вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия и почечная недостаточность. В данной ситуации имеется риск для ребенка.

    Если заболевание выявлено до зачатия ребенка, то беременность не рекомендуется ввиду большого риска.

    Основные этиологические факторы

    Гестационный пиелонефрит при беременности развивается по нескольким причинам. Основными предрасполагающими факторами являются:

    • застой мочи;
    • рефлюкс в результате снижения тонуса мочевого пузыря и мочеточников;
    • проникновение инфекции;
    • гормональная перестройка;
    • сдавливание мочеточников увеличенной маткой;
    • мочекаменная болезнь;
    • нарушение циркуляции крови;
    • цистит;
    • уретрит;
    • наличие сахарного диабета;
    • иммунодефицит;
    • дистопия;
    • катетеризация.

    Выведение мочи затрудняется. Защитные механизмы не срабатывают, и микробы накапливаются, проникая в почки восходящим путем. Иногда бактерии распространяются через кровь и лимфу. Это возможно при наличии других инфекционных заболеваний. Пиелонефрит у беременных возникает при сдавливании тканей почки увеличенной маткой.

    Реже заболевание вызывают вирусы и грибки. Занесение инфекции возможно во время катетеризации. Пиелонефрит чаще развивается у женщин, которые не соблюдают правила интимной гигиены, мало пьют, имеют ИППП и эндокринные заболевания. В группу риска входят женщины 18–30 лет, ранее не рожавшие.

    Патогенез развития болезни

    Воспаление почек по типу пиелонефрита имеет сложный механизм. В основе лежит нарушение уродинамики (нормального тока мочи). Этому способствуют компрессионные и гормональные факторы. В начале беременности происходит перестройка организма. Изменяется соотношение эстрогенов и прогестерона.

    Последний действует на адренорецепторы верхних мочевыводящих органов. Это приводит к гипотонии. Следствие — застой мочи. На 7–13 день увеличивается выработка эстрадиола. Он нарушает альфа-рецепторную активность. На поздних сроках гестации основным звеном патогенеза развития пиелонефрита является компрессия тканей почки маткой. Немаловажную роль играют следующие факторы:

    • наследственная предрасположенность;
    • снижение иммунного статуса;
    • пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

    Во время беременности снижается активность лимфоцитов. Изначально развивается бактериурия, которая при отсутствии лечения приводит к поражению почек. Заболевание чаще выявляется у женщин с головным предлежанием плода. Если имеется синдром правой яичниковой вены, то происходит сдавливание средней трети правого мочеточника. В данном случае развивается острый пиелонефрит.

    Признаки пиелонефрита у беременных

    Болезнь чаще всего начинается остро. При пиелонефрите до 12 недели беременности наблюдаются следующие симптомы:

    • лихорадка;
    • повышенная потливость;
    • озноб;
    • тахикардия;
    • адинамия;
    • слабость;
    • односторонняя или двусторонняя боль в пояснице;
    • странгурия;
    • ощущение переполнения мочевого пузыря.

    Наиболее бурно протекает гнойно-деструктивная форма заболевания. Для нее характерна гектическая лихорадка. Температура повышается через определенное время. При поколачивании по краю реберной дуги выявляется положительный симптом Пастернацкого. Иногда возникают тошнота и рвота. У женщин ухудшается аппетит.

    Урина приобретает красноватый оттенок. Этот признак наблюдается не всегда. Он свидетельствует о появлении в моче крови. Урина мутнеет. При сочетании пиелонефрита с циститом микции становятся частыми. Возможна боль в лобке. Хроническая форма заболевания протекает бессимптомно или со скудной клинической картиной.

    Опасность пиелонефрита для плода

    Каково влияние на плод этого заболевания, известно не всем. Запущенный пиелонефрит может стать причиной сепсиса. Это опасное осложнение, при котором бактерии и их токсины распространяются и поражают все органы и системы. Микробы проникают через плацентарный барьер и могут стать причиной выкидыша.

    Другими негативными последствиями являются внутриутробное инфицирование и преждевременные роды. Наиболее опасным осложнением является инфекционно-токсический шок. Он развивается очень редко.

    Причиной нарушения развития малыша может стать гестоз. Это осложнение беременности, характеризующееся отечным синдромом, высоким давлением и протеинурией.

    Дети, рожденные от больных пиелонефритом матерей, могут быть слабыми и недоношенными.

    План обследования беременных

    Лечение беременных нужно начинать после уточнения диагноза. Понадобятся следующие исследования:

    • УЗИ почек и мочевого пузыря;
    • общий анализ крови;
    • общий анализ мочи;
    • биохимический анализ крови;
    • хромоцистоскопия;
    • катетеризация;
    • анализ на гормоны;
    • проба по Зимницкому.

    Обязательно оценивается состояние плода. Требуются кардиотокография, пробы с задержкой дыхания, ультразвуковая допплерография, выслушивание ЧСС при помощи акушерского стетоскопа и фонография. Может понадобиться бактериологический анализ мочи. При биохимическом исследовании часто обнаруживается высокое содержание креатинина и мочевины.

    Основным диагностическим критерием является увеличение количества лейкоцитов в моче. В норме их до 6 в поле зрения. При пиелонефрите возможно появление белка и эритроцитов.

    Если заболевание возникло на фоне нефролитиаза, то в анализе появляется много солей. Исследования с лучевой нагрузкой можно применять только после родов.

    Многие инструментальные вмешательства представляют некоторую опасность, поэтому часто бывает достаточно лабораторных анализов.

    Методы лечения беременных

    Лечение проводится в условиях стационара. Основными задачами терапии являются:

    • уничтожение микробов;
    • восстановление оттока мочи;
    • устранение симптомов;
    • предупреждение гнойных осложнений.

    Проводится позиционная дренирующая терапия. Для восстановления оттока мочи больных женщин укладывают на здоровый бок. Ножной конец кровати рекомендуется приподнять. Такое положение уменьшает давление на мочеточники. При отсутствии эффекта проводится катетеризация. При застое мочи могут прибегать к пункционной нефростомии.

    В ходе данной процедуры осуществляется дренирование. Иногда требуется проведение декапсуляции. Она может понадобиться при гнойных осложнениях. В данной ситуации лечащий врач решает вопрос о прерывании беременности. Все зависит от срока гестации. Без антибиотиков вылечить пиелонефрит практически невозможно.

    На ранних сроках гестации назначаются пенициллины или макролиды. К ним относятся Оксациллин-Акос, Эритромицин-Лект, Амоксициллин, Ампициллин и Амоксиклав. Врач обязательно учитывает риск и возможную пользу.

    Во 2 и 3 триместрах можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов. Не используются препараты, обладающие эмбриотоксичным действием. К ним относятся тетрациклины и аминогликозиды.

    Во 2 триместре можно использовать Уротрактин или Веро-Пипемидин.

    При тяжелом общем состоянии беременной женщины проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны растворы Гемодез и Лактасол. При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитики или анальгетики.

    При возбуждении применяются успокоительные. С целью повышения иммунного статуса назначаются витамины C, B и PP. Все больные должны придерживаться постельного режима.

    Медикаментозная терапия продолжается 1–1,5 недели.

    По окончании курса лечения проводятся контрольные анализы. Для ускорения выздоровления применяются лекарства на растительной основе. Они не содержат синтетических веществ, опасных для плода.

    Таким препаратом является Канефрон Н. Он выпускается в форме раствора и драже. Это лекарство не только помогает справиться с инфекцией, но и предупреждает образование камней.

    Канефрон Н оказывает мочегонный и противовоспалительный эффекты.

    Дополнительные лечебные мероприятия

    При хроническом пиелонефрите полезно санаторно-курортное лечение. При обострении следует соблюдать покой, а во время ремиссии нужно больше двигаться. Всем больным необходимо соблюдать следующие рекомендации:

    • отказаться от вина и других спиртных напитков;
    • пить больше ягодных морсов и компотов;
    • придерживаться диеты.

    Из меню нужно исключить острые блюда, жирную и жареную пищу. Для очищения почек рекомендуется больше пить. В аптечной сети имеются различные почечные сборы в виде чая.

    Перед их употреблением рекомендуется проконсультироваться с врачом. Из растительных средств при пиелонефрите помогают брусничный лист, ромашка, подорожник и шиповник.

    При неправильном лечении возможны рецидивы заболевания. Они наблюдаются в 15–30% случаев.

    Профилактика пиелонефрита при беременности

    Воспаление почек потенциально опасно для самой больной и плода. Основными методами профилактики пиелонефрита являются:

    • устранение очагов хронической инфекции;
    • предупреждение цистита и уретрита;
    • лечение заболеваний половых органов;
    • соблюдение стерильности при катетеризации;
    • соблюдение правил интимной гигиены;
    • частая смена нижнего белья;
    • прием витаминов;
    • регулярные прогулки;
    • закаливание;
    • ношение одежды, которая не оголяет поясницу;
    • предупреждение переохлаждения;
    • обильное питье;
    • отказ от вредных привычек.

    Всем беременным нужно обследоваться согласно календарю осмотров. В случае развития пиелонефрита проводится профилактика осложнений и рецидивов. Она включает в себя комплексное лечение (прием антибиотиков, уроантисептиков, обильное питье).

    Таким образом, пиелонефрит является опасным заболеванием. Если он возник на раннем сроке гестации, то большинство лекарств противопоказаны, так как идет закладка тканей плода.

    Полнота, своевременность и безопасность лечения являются ключом к выздоровлению и сохранению малыша.

    (18

    Источник: http://nefrol.ru/bolezni/gestacionnyj-pielonefrit.html

    Ссылка на основную публикацию